موکل:زوج
وکیل:زوجه
مورد وکالت: مراجعه به هریک از دادگاههای عمومی (مجتمع های قضایی خانواده) و تقدیم دادخواست به منظور مطلقه نمودن از قید زوجیت موکل وتنفیذ حکم طلاق و یا صدور حکم طلاق فیما بین موکل و همسرش بهرقسم از طلاق اعم از بائن رجعی خلع یا مبارات حتی طلاق توافقی با هر شرط و قرار و بهر طریق اعم از اخذ مهریه و صداق و سپردن هر نوع تعهدی در این رابطه و یا قبول بذل نفقه و یا سایر حقوق قانونی اعم از اجرت المثل و حق الزحمه و غله وکسوه وغیره و یا بذل آنها و یا بذل عین مهریه یا معادل یا کمتر یا بیشتر از مهریه و قبول بذل با هر شرط ضمن العقد موضوع عقد نامه شماره بتاریخ تنظیمی دفترخانه ازدواج شماره شهر و با حق مراجعه به هریک از دفاتر اسناد رسمی ثبت طلاق و عنداللزوم مراجعه به دادگاهها حتی مدنی خاص و دادسراها و تقدیم دادخواست مربوط به موارد متن این وکالتنامه با تطبیق به موارد مندرج در قانون اصلاح مقررات مربوط به طلاق و آئین نامه اجرائی آن و یا سایر قوانین ومقررات جاری و عقد قرارداد با وکلای دادگستری در رابطه با تقدیم دادخواست و دفاع و انجام مورد وکالت با داشتن کلیه اختیارات و به ثبت رسانیدن طلاق و وکالت در اجرای صیغه شرعی طلاق و لوکرارا و انجام مورد وکالت با داشتن کلیه اختیارات مندرج در مادتین 35 و36 قانون آیین دادرسی مدنی و انتخاب داور یا داوران و قبول یا رد درخواست گواهی از دادگاه یا دفتر دادگاه به منظور اجرای دادنامه جهت ثبت واقعه طلاق در دفتر رسمی طلاق و امضاء ذیل و ظهر کلیه اوراق و مدارک و دادخواست و اسناد و ثبت دفتر و با حق تعیین وکیل و عزل ونصب وکلا انتخابی و انجام سایر تشریفات لازمه عمل وکالت وسپردن هر نوع تعهدی در این رابطه و اخذ یا تسلیم اوراق و مدارک حتی دادن وکالت جهت اجرای صیغه طلاق و بطور کلی انجام هر امریکه منوط ومربوط به مورد وکالت باشد بنحویکه در هیچ موقع و مورد محتاج به حضور شخص موکل نشود و اذن در توکیل غیر و لوکرارا موجود است.
حدود اختیارات: وکیل نامبرده در بالا با حق توکیل به غیر جرئا وکلا و لوکرارا و مع الواسطه و عزل ونصب وکلای انتخابی در انجام دادن تمامی تشریفات قانونی مورد وکالت از طرف موکل اختیار تام داشته و امضاء و اقدامات نامبرده بمنزله امضاء و اقدام موکل نافذ ومعتبر است. موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل و ضم امین و وکیل دیگر را از خود سلب وساقط نمود.
امضا موکل